小儿甲状腺癌
概述：小儿甲状腺癌(pediatric thyroid cancer )一般是指发生在15岁以下儿童中的甲状腺癌瘤。与成人甲状腺癌相比，具有癌肿增长迅速、颈淋巴结转移早等特点，易误诊为颈淋巴病变，应引起重视。
流行病学
流行病学：甲状腺癌见于任何年龄(从婴儿直至老年人)，高峰出现于49～69岁的年龄阶段，女性发病数比男性高约3倍，恶性程度高的甲状腺癌罕见于＜40岁的人，但年龄＞40岁后，甲状腺癌发生转移和死亡数上升。在儿童可发生在任何年龄，随头颈部放射线治疗后发病率有增加，平均诊断年龄为9.4岁，新生儿期诊断者已有报道。北京儿童医院经病理证实1379例恶性肿瘤中甲状腺癌10例，占0.7%，国外报道为3.7%～5%，女孩多见。儿童甲状腺癌不多见，有文献报道约为3.7/10万。
病因
病因：甲状腺癌发生的真正原因尚不清楚，大部分认为与以下因素有关:
1.放射性物质影响 许多临床资料证实甲状腺癌的发生与接受放射性物质有关。Rtfetoff等报道100例病人有接受头颈部放射照射的病史，有7例发生癌。儿童甲状腺癌与头颈部接受放射照射有关系。Winship报道，从接受放射物质到诊断甲状腺癌平均间隔8.5年，范围3.5～14年，接受剂量为1.4～26Gy即(140～2600rad)平均为5.12Gy(即512rad)，甲状腺癌发生率增高。近来认为甲状腺癌与HLA-DR7有关。
放射损害，已经证明头颈部外放射是甲状腺的重要致癌因素，特别是儿童。国外有人收集到602例15岁以下儿童甲状腺癌，其中有放射史者286例，占47.68%，80%是在婴幼儿时期曾接受头颈部放射治疗。成人颈部放射治疗后发生甲状腺癌的机会并不多。
2.长期过量的TSH刺激 过量的TSH长期刺激可使敏感的甲状腺上皮发生癌变，使肿瘤发展即使非常低量的131I(1～5μCi)或X线1～5Gy(100～500rad)通过TSH升高导致癌的发生。临床上也见到先天性甲低及结节性甲低没有及时治疗，最终恶性变成为甲状腺癌。
内分泌紊乱，甲状腺
乳头状腺癌和促甲状腺激素关系密切，有人认为促甲状腺激素(TSH)长期刺激，能促使甲状腺增生，形成结节，再恶变成癌。
3.遗传因素 甲状腺癌的发生可能与遗传因素有关，此现象在甲状腺髓样癌患者较为突出。5%～10%的髓样癌患者具有阳性家族史。
4.碘的摄入异常 碘是人体的必需元素，但在碘不足或过量时，都会使甲状腺的形态结构和功能发生改变。有文献表明，在地方甲状腺肿流行区，甲状腺癌的发病率高，高碘饮食可能也易于诱发甲状腺癌。
发病机制
发病机制：儿童甲状腺癌的绝大多数为分化型的甲状腺癌。其中乳头状癌占80%，滤泡状甲状腺癌占10%，髓样癌少见，约占5%，甲状腺未分化癌极少见于儿童，30～50%为多中心灶。偶尔可见特殊的病理类型，如甲状腺纤维
肉瘤和甲状腺脂肪肉瘤。
1.乳头状癌 见于各种年龄，为低度恶性癌，生长慢。儿童甲状腺癌最常见为乳头状癌。细胞分化良好，呈柱状，癌体多位于甲状腺实体中间，有包膜，后期可侵犯周围组织，发生局部性转移或颈淋巴结转移,血行转移多至肺或脑组织。病人多因肿大的颈淋巴结(转移性癌)前来就诊，此时甲状腺内的原发性癌肿可不显著。
2.滤泡细胞癌 滤泡状癌仅次于乳头状癌，滤泡细胞膜较厚，核分裂多见，趋向于经血流转移，淋巴转移少见，故多见远处转移，而颈淋巴结转移不多见，多转移至肺或骨骼，有时在临床上以骨折而就诊。多见于中、老年者, 其恶性程度低的，其在甲状腺内的癌可相似于一般的腺瘤，历经10～20年而不发生转移。
3.未分化癌 未分化癌儿童少见，15岁前尚未见报道, 主要见于老年。细胞及胞核大小不等，形态不一有大量核分裂，短期内发生严重的局部浸润。
常为一侧甲状腺块物，无压痛，表面不规则，坚硬，并且固定不动，边界不清楚。恶性程度高，生长快，常浸润至邻近颈部结构，并向颈淋巴结、肺、骨等处转移。
4.髓样癌(又称滤泡旁细胞癌) 临床上罕见。病理由成团的空泡状核的大细胞组成。起源于甲状腺组织内的C细胞。见于各种年龄(5～80岁)，较小的肿瘤几乎总是位于一叶的上后部分。此癌好发生钙化，其他甲状腺肿瘤如发生钙化，往往在X线片上显影浅淡，但均匀，髓样癌的钙化与之不同，则以浓密和不均匀分布为特征。此外，测到血清降钙素升高，有助诊断。
临床表现
临床表现：儿童甲状腺癌的特点是发展相对缓慢，起病较隐匿，临床表现为早期甲状腺呈局部性肿大，可触及结节，结节多呈不对称。初期，在肿块未与周围组织产生粘连时，可随吞咽而上下移动，随着病程发展，肿瘤组织与周围组织粘连，结节变得固定，质地较硬或坚硬，渐出现淋巴结肿大。
多数人偶然发现颈前结节或肿块，可为整个一叶或一叶的一部分，临床可无症状，或因近期肿块明显增大或淋巴结肿大而就诊者，肿块可为一个或数个大小不等，质地较硬。表面不光滑，境界不清，活动度差，转移到颈淋巴结肿大的可能性大，有的还可出现呼吸困难，
吞咽困难，如肿瘤扩展到喉，侵犯喉神经丛，可至声带
麻痹、声音嘶哑，咳喘憋气，胸痛或伴有骨折。绝大多数儿童甲状腺癌甲状腺功能正常，但功能性肿瘤可发生
甲亢。
并发症
并发症：可出现呼吸困难，
吞咽困难，声带
麻痹、声音嘶哑，咳喘憋气或伴有骨折；功能性肿瘤可发生
甲亢。
实验室检查
实验室检查：
1.甲状腺功能检查 一般正常或偏高，个别可略高于正常。
2.活组织检查 摘除的局部淋巴结活检，肿瘤组织粗针穿刺活检，以及手术中肿瘤组织冰冻切片快速诊断可确诊并进行病理学分类。
3.血液检查 髓样癌患者血清
降钙素水平明显升高，血清及肿瘤组织中前列腺素及血清素测定值均升高。
其他辅助检查
其他辅助检查：
1.B型超声检查 可作为首选，甲状腺结节在B超检查时的特点为实质性、或囊性与实质性共存的混合性，边界不清，无完整包膜，彩色多普勒显示结节血运丰富，可伴有砂粒或粗大的钙化灶，也可同时发现同侧颈淋巴结肿大，肿大淋巴结呈圆形，或短椭圆形，良性的淋巴结肿大多呈长的偏椭圆形。
2.CT、MRI 可以准确提供甲状腺肿物及肿大淋巴结与周围血管、气管、食管的关系，对手术有着较大的帮助。
3.甲状腺核素扫描 绝大多数甲状腺癌可表现为凉、冷结节。但温、热结节只表明甲状腺的恶性机会较少，但仍不能将其排除。
诊断
诊断：医生对儿童头颈部接受过放射照射者，应警惕甲状腺癌，早期诊断非常重要，如在甲状腺内偶尔发现结节，肿块较坚硬，近期增长迅速，具有压迫症状，尤其声音嘶哑，应考虑有甲状腺癌之可能。有颈淋巴结肿大者更应高度怀疑。在选择核素扫描检查时，应选择半衰期较短的123I或99mTc，较为安全，不宜用131I。必要时可行穿刺细胞学或组织学检查。
鉴别诊断
鉴别诊断：需与
结节性甲状腺肿，
桥本甲状腺炎，家族性酶缺乏克汀病鉴别。如发生肺转移，X线可有多数粟粒阴影，需与粟粒结核鉴别。甲状腺癌伴周围淋巴结肿大时，需要与慢性淋巴结炎、淋巴结核相鉴别。
治疗
治疗：
1.外科手术 手术治疗最有效，一般手术同时做冰冻切片以进一步确定是否需根治。甲状腺根治后可导致甲状腺功能减低症。垂体分泌过高的
TSH，可刺激残留病灶恶化，故术后进一步了解有无残留病灶，常采用放射性碘进行扫描，如有残留病变，投用放射性碘数天后进行甲状腺素治疗。
小儿多见于乳头状癌，除作癌肿全叶切除外，对侧甲状腺次全切除。
2.采用131I治疗 术后有转移病灶存在，及晚期病例失掉手术机会的病人；可采用131I治疗，尤其用于肺转移，多次小剂量，多次大剂量或一次大剂量，经过131I治疗可防止癌的复发。常见并发症为骨髓抑制，白血病及胃肠反应。
3.甲状腺素 术后常规用甲状腺素可补充术后的甲低，同时可防止残留病灶恶化。用
甲状腺粉(片)40～120mg/d；
左甲状腺素钠0.1～0.3mg/d；碘赛罗宁(三碘甲腺原氨酸)为75～125mg/d。
预后
预后：儿童甲状腺癌预后较好，病死率低，15年生存率可达到90%。在随访过程中，即使有复发，再次手术仍可达到良好的效果。
预防
预防：
1.避免X线照射 尽量避免儿童期头颈部X线照射。
2.做到碘平衡 针对水土因素,注意饮食调摄,经常食用海带、海蛤、紫菜及采用碘化食盐。但过多地摄入碘也是有害的，也是某些类型甲状腺癌的另一种诱发因素。
3.避免应用雌激素 因它对甲状腺癌的发生起着促进作用。儿童主要是防止误服。
4.对甲状腺增生性疾病及良性肿瘤应到医院进行积极、正规的治疗。
5.其他 预防感染，积极锻炼身体,提高抗病能力。保持精神愉快,防止情志内伤,是预防本病发生的重要方面。
